識睇包裝標籤很重要，食物如是，藥物也如是，後果可大可小。醫管局今日（25 日）出版《風險通報》，揭示一宗護士看錯藥物標籤事故。涉事藥物為薄血藥 Heparin，一名公立醫院護士把一瓶裝有五千個單位的 Heparin 錯誤理解為裝有一千個單位，導致她向病人注射過量三倍的 Heparin，病人情況穩定。

一名病人右手急性缺血，需要注射簿血藥治療。根據使用指引，Heparin 配方首次應注射 4,000 個單位，但一名護士錯誤理解裝着 Heparin 小瓶的標籤。包裝上寫着:

Heparin LEO

1,000 i.u. / u.i. / ml

5ml (5,000 i.u. / u.i.）

標術說明，瓶內裝有 5,000 個單位的 Heparin，但該名護士卻以為只有 1,000 個單位。因此她以為需要向該病人注射四瓶合共 20,000 個單位的 Heparin，同僚覆核時還沒有發現錯誤，結果向病人注射了相當於指引說明劑量四倍的 Heparin。《通報》稱，病人情況穩定。

《通報》提示醫護人員，藥物包裝標籤一般會列明使用方法，例如內服、注射等，並會顯示每個包裝的劑量，例如每毫升的劑量及整個包裝內的總劑量。但藥物包裝標籤上的劑量展示方法不一，因此醫護人員必須具備專業判斷能力，當有疑問時，應查詢醫院內的藥劑師。

意大利護士濫用 Heparin 謀殺病人

Heparin 是一種抗凝血劑，防止血栓塞，但服用過量後果嚴重。曾有文獻記者載，2014 至 15 年間，意大利一間一級醫院曾有 14 名病人懷疑被一名護士蓄意注射過量 Heparin 致死。2008 年，美國德州醫院也曾因錯誤使用高濃度 Heparin ，導致 17 名嬰兒受損，其中一人死亡。同在美國，曾有一名退伍軍人接受過量 Heparin 而導致出血性中風，並影響語言能力。

今期《通報》臚列了公立醫院在 2024 年第四季（十月至十二月）呈報的七宗醫療風險警示事件，分別是四宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、兩宗住院病人自殺個案及一宗錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有 31 宗，包括29 宗藥物事件及兩宗錯誤辨識病人身分。

醫管局發言人說，醫管局已經深入檢討及分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。